Nivolumabe para o tratamento do melanoma / Nivolumabe for the treatment of melanoma

CONTEXTO: O melanoma cutâneo é um tipo de câncer de pele, que tem origem nos melanócitos e se caracteriza pelo seu crescimento anormal. O melanoma é o mais perigoso entre os cânceres de pele devido a sua capacidade de se espalhar (metástases) pela derme, vasos sanguíneos e linfáticos e para outras partes do corpo. Os melanomas podem se desenvolver em qualquer lugar da pele, mas são mais propensos a começar no tronco (peito e costas) em homens e nas pernas em mulheres. TECNOLOGIA: Opdivo® (nivolumabe). PERGUNTA: O nivolumabe é eficaz e seguro para o tratamento do melanoma? EVIDENCIAS: Foi analisado um ensaio clínico randomizado que avaliou o nivolumabe em pacientes com melanoma metastático, comparado com dacarbazina. O nivolumabe foi associado a uma melhora na sobrevida global e na sobrevida livre de progressão da doença e apresentou maior percentual de taxa de resposta objetiva, em comparação com a dacarbazina. A incidência de eventos adversos relacionados ao tratamento em qualquer grau foi semelhante entre nivolumabe e dacarbazina, mas foi menor no nivolumabe quando se considerou grau mais elevado de severidade. Os eventos tóxicos gastrointestinais e hematológicos foram os eventos adversos mais comuns apresentados pelo dacarbazina e fadiga, prurido e náusea pelo nivolumabe. CONCLUSÕES: o nivolumabe é indicado para o tratamento de melanoma avançado, irressecável ou metastático. O nivolumabe foi associado com melhoras na sobrevida global e na sobrevida livre de progressão da doença em pacientes com melanoma avançado metastático, em comparação com o dacarbazina. O nivolumabe apresentou um percentual menor de eventos adversos com grau de severidade maior quando comparado com dacarbazina em pacientes com melanoma avançado metastático. Há recomendações quanto à incerteza do benefício em longo prazo e da melhor duração do tratamento com nivolumabe e da necessidade de níveis aceitáveis de custo efetividade do nivolumabe para o seu financiamento.

Quimioterapia adjuvante com alfainterferona no tratamento do melanoma cutâneo / Adjuvant chemotherapy with alpha-interferon in the treatment of cutaneous melanoma

INTRODUÇÃO: O melanoma maligno é, entre as neoplasias malignas de pele, o de pior prognóstico e tem sua origem a partir da transformação maligna dos melanócitos, células produtoras de melanina que se originam embriologicamente da crista neural, sendo seu principal sítio primário a pele. A maioria dos melanomas (70%) se desenvolve na pele normal, e os demais têm origem de nevos melanocíticos pré-existentes [1]. O desenvolvimento do tumor é resultante de múltiplas e progressivas alterações no DNA celular. Estas alterações podem ser causadas por ativação de proto-oncogenes, por mutações ou deleções de genes supressores tumorais, ou por alteração estrutural dos cromossomos. Os melanomas apresentam uma fase inicial de crescimento radial, principalmente intraepidérmico, sendo seguido por uma fase de crescimento vertical, com invasão da derme e dos vasos, iniciando a disseminação metastática. Quando não diagnosticado e não tratado no início, o melanoma tende a aumentar de tamanho em extensão e altura, com progressiva alteração de suas cores e formas originais. Mais tarde, há ulceração, sangramento ou sintomas como prurido, dor ou inflamação. DIAGNÓSTICO e ESTADIAMENTO: Diagnóstico Clínico: O diagnóstico parte da suspeita clínica de uma lesão de pele. Geralmente, o paciente se queixa do surgimento de uma nova lesão pigmentada, ou modificações de tamanho, forma ou cor de um nevo melanocítico pré-existente. Características como assimetria (A), bordas irregulares ou mal definidas (B), coloração mista (C) e diâmetro maior do que 5 mm (D), chamados critérios ABCD, são achados reconhecidamente suspeitos quando presentes em lesões melanocíticas e já podem ser detectadas nas fases iniciais de desenvolvimento do tumor. A dermatoscopia é um método não invasivo que permite visualizar in vivo a distribuição da melanina na epiderme e derme superficial e analisar mais detalhadamente as lesões pigmentares, permitindo diferenciar, muitas vezes, outras doenças clinicamente confundidas com melanoma, como carcinomas basocelulares pigmentados e ceratoses seborreicas. Este método é de extrema utilidade, quando empregado por profissional experiente. Biópsia Excisional e Confirmação Histopatológica: Os pacientes com lesões suspeitas de melanoma devem realizar biópsia excisional da lesão com margens de 1-2 mm de pele normal, sendo o diagnóstico confirmado pelo exame histopatológico da lesão. A biópsia incisional é aceitável somente quando a excisional não puder ser realizada, devido ao tamanho ou localização da lesão. Nestes casos, a escolha do local a ser biopsiado deve ser a porção mais enegrecida ou mais elevada da lesão clínica. Raspagens (shavings) e curetagens são completamente contraindicados como métodos para biópsia porque impossibilitam a avaliação de toda a espessura tumoral e realização do estadiamento pelo exame histopatológico. Estadiamento: A extensão do tumor na pele e além dela (estadiamento clínico) é que definirá o tratamento clínico e o prognóstico dos pacientes. A definição do estádio clínico é realizada pela definição dos critérios de tamanho do tumor em relação à profundidade na derme (T, definido patologicamente ­ pT1 a pT4), acometimento linfonodal (N0 a N3) e ausência (M0) ou presença (M1) de metástase à distância. OPÇÕES TERAPÊUTICAS: O tratamento é definido após a confirmação histopatológica e o estadiamento patológico do tumor primário. Tratamento Cirúrgico: Ampliação de Margens, Linfonodo Sentinela, Esvaziamento Linfático e Ressecção, Ressecção de Metástases à Distância. Tratamento Adjuvante Sistêmico; Tratamento da Doença Metastática; Radioterapia. RECOMENDAÇÃO DA CONITEC: Tendo em vista o exposto, os membros da CONITEC presentes na 6ª reunião do plenário do dia 05/07/2012, recomendaram a incorporação da alfainterferona para a quimioterapia adjuvante do melanoma cutâneo em estádio clínico III conforme Diretrizes Diagnósticas e Terapêuticas do Ministério da Saúde. DELIBERAÇÃO FINAL: Após análise das contribuições das consultas públicas, os membros da CONITEC, presentes na 7ª reunião do plenário do dia 02/08/2012, deliberaram, por unanimidade, por recomendar a incorporação da alfainterferona para a quimioterapia adjuvante do melanoma cutâneo em estágio clínico III, conforme Diretrizes Diagnósticas e Terapêuticas do Ministério da Saúde. DECISÃO: A PORTARIA SCTIE-MS N.º 3, de 18 de janeiro de 2013 - Torna pública a decisão de incorporar a alfainterferona para a quimioterapia adjuvante do melanoma cutâneo em estágio clínico III no Sistema Único de Saúde (SUS).